Medicaid Guía completa, Todo lo que necesitas saber

 Medicaid es un programa de asistencia sanitaria de colaboración federal-estatal que garantiza a los habitantes más vulnerables de Estados Unidos  para el acceso a tratamiento médico cuando lo necesitan. Medicaid se estableció en 1965 en virtud de la ley original de Medicaid y hoy ayuda a uno de cada cinco estadounidenses a obtener cobertura sanitaria. Los requisitos de Medicaid se establecen generalmente a nivel federal, aunque cada estado es libre de gestionar su propio programa como considere oportuno. Por ello, la administración del programa varía significativamente a lo largo del país.

Nueve datos fundamentales sobre Medicaid

La misión de Medicaid es garantizar que los hogares de bajos ingresos de los Estados Unidos de América tengan acceso a una atención sanitaria de alta calidad y asequible.

Medicaid proporcionó tratamiento sanitario a más de 73 millones de estadounidenses hasta 2018. Dado que la mayoría de los participantes en Medicaid no pueden permitirse un seguro médico privado, Medicaid ayuda a nivelar el terreno de juego proporcionando a las personas de bajos ingresos acceso a la atención sanitaria en igualdad de condiciones con los que tienen un seguro privado.

Aunque entender las complejidades del programa de cada estado puede resultar confuso, hay ciertos datos fundamentales que hay que conocer sobre el programa.

¿Qué es exactamente Medicaid?

Medicaid es fundamental para el sistema sanitario de los Estados Unidos, ya que permite a los hogares con bajos ingresos obtener un tratamiento médico de calidad y barato. Medicaid es la mayor fuente de cobertura de cuidados a largo plazo para la mayoría de los estadounidenses, y representa aproximadamente una quinta parte de todo el gasto sanitario del país.

Los pagos de Medicaid garantizan que una serie de profesiones y servicios sanitarios fundamentales, como las residencias de ancianos, los centros de salud comunitarios, los médicos, las enfermeras y los hospitales, tengan el flujo de ingresos necesario para funcionar correctamente.

Medicaid es un programa federal gestionado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), sin embargo, los detalles de cada programa estatal se administran a nivel estatal, de forma similar a otros programas gubernamentales como los cupones de alimentos. Medicaid es una de las colaboraciones federales-estatales más completas del país.

¿Qué cubre Medicaid?

Medicaid, según el programa y la estructura del estado, cubre una amplia gama de servicios de atención sanitaria, con énfasis en los más básicos y completos.

 De acuerdo con la Ley de Atención Asequible, cada programa de Medicaid en cualquier estado debe cubrir los siguientes servicios de atención médica como mínimo: 

• Servicios prestados por médicos
• Servicios prestados por un pediatra certificado y una enfermera profesional
• Servicios hospitalarios para pacientes internos y externos
• Servicios de atención sanitaria a domicilio EPSDT: Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos
• Servicios prestados por las residencias de ancianos
• Servicios prestados por centros de salud reconocidos por el gobierno federal
• Servicios de una enfermera partera Servicios de laboratorio y rayos X
• Servicios de planificación familiar
• Servicios prestados por las clínicas de salud rurales
• Asesoramiento para dejar de fumar a las mujeres embarazadas
• Servicios prestados por centros de maternidad autónomos (cuando están autorizados)
• Transporte médico

 Los Estados tienen la opción de cubrir servicios opcionales adicionales, que pueden incluir una variedad de lo siguiente Medicamentos con receta 

• Servicios de optometría
• Gafas
• Prótesis
• Fisioterapia
• Terapia ocupacional
• Servicios de enfermería privada
• Servicios de clínica
• Servicios de hospicio
• Servicios de cuidados respiratorios
• Servicios para trastornos del habla, la audición y el lenguaje Cuidados personales
• Dentaduras postizas Servicios quiroprácticos
• Servicios de tratamiento dental
• Servicios de podología
• Gestión de casos
• Servicios para adultos de 65 años o más recluidos en un centro de salud mental Servicios para una institución de cuidados intermedios para adultos con discapacidad intelectual
• Plan Estatal – 1915 I
• Servicios de asistencia personal autodirigida – 1915 (j)
• Opción de primera elección de la comunidad – 1915 (k)
• Servicios relacionados con la tuberculosis
• Servicios de hospitalización psiquiátrica para personas menores de 21 años
• Otros servicios permitidos por el Secretario, incluidos los prestados en instituciones de atención sanitaria no médica afiliadas a la religión, servicios hospitalarios de emergencia prestados por un hospital no certificado por Medicare y servicios hospitalarios de acceso crítico (CAH). Hogares de Salud para los afiliados con condiciones crónicas – Sección 1945
• Otros servicios médicos
• Otros servicios de diagnóstico, detección y rehabilitación

No es raro que estos servicios se presten en una variedad de combinaciones, dependiendo de la estructura del programa de un estado concreto. Medicaid no financia determinados servicios, entre ellos los siguientes

• Medicamentos con receta, remedios de venta libre, complementos alimenticios, suplementos nutricionales, vitaminas o bebidas alcohólicas, con la excepción de algunas cosas prescritas por un médico.
• Acupuntura
• Citas incumplidas o perdidas Trasplante de órganos sin autorización previa
• Ordenadores, conexiones informáticas o impresoras, salvo que se utilicen junto con dispositivos de ayuda a la comunicación
• Procedimientos de implantación Cirugía estética
• Tutela
• Servicios sanitarios no documentados
• Dispositivos de autoayuda, equipos de ejercicio, equipos de protección, objetos o servicios para la comodidad personal y equipos de control ambiental
• Artículos o servicios considerados no esenciales desde el punto de vista médico por un consultor médico, optometrista u odontólogo del DHS o por una organización de revisión por pares
• Artículos o servicios suministrados por familiares directos o miembros del hogar del beneficiario
• Equipos y suministros médicos para una persona que reside en un centro de enfermería, una cama oscilante o una CIF/RM
• Servicios para personas mayores de 21 años y menores de 65 años ingresadas en un hospital estatal, una institución pública o una institución de salud mental
• Procedimientos y servicios de esterilización inversa
• Formación en un oficio o profesión, actividades educativas, enseñanza o asesoramiento
• Mantenimiento de registros, gráficos u otra documentación relativa a la prestación de un servicio cubierto
• Requisitos de los informes que son exclusivamente para fines legales o de seguros
• Autopsias
• Medicamentos y/o productos biológicos que han sido evaluados como menos eficaces por el gobierno federal (medicamentos Desi)
•  Procedimientos o medicamentos clasificados como experimentales.

Expansión de Medicaid

Inicialmente, la Ley de Asistencia Asequible exigía a los estados que ampliaran la elegibilidad de Medicaid a cualquier persona que ganara menos del 138% del Nivel Federal de Pobreza (FPL). Sin embargo, esa disposición de la ACA fue anulada por el Tribunal Supremo en 2012, dando a los estados la opción de ampliar la cobertura de Medicaid o eliminar por completo los servicios opcionales.

El hecho de que su estado haya optado por ampliar la cobertura de Medicaid puede afectar a su elegibilidad para el programa estatal de Medicaid. Si su estado ha ampliado la cobertura de Medicaid, es posible que pueda optar a ella simplemente en función de sus ingresos familiares. Si, por el contrario, su estado ha decidido no ampliar la cobertura de Medicaid, las condiciones de elegibilidad pueden incluir los ingresos del hogar, la discapacidad, el tamaño del hogar y otras características que difieren según el estado.

A partir de 2021, los siguientes estados han decidido no ampliar Medicaid.

• Alabama
• Florida
• Georgia
• Kansas
• Misisipí
• Carolina del Norte
• Carolina del Sur
• Dakota del Sur
• Tennesse
• Texas
• Wisconsin
• Wyoming

Vale la pena mencionar que los estados que han ampliado la cobertura de Medicaid han visto una enorme caída en el número de adultos y niños sin seguro. Casi diez millones de estadounidenses han obtenido cobertura sanitaria como resultado de la ampliación de Medicaid, que está subvencionada por el gobierno federal. Además, los datos indican que los afiliados a Medicaid son mucho menos propensos que los que no tienen seguro a posponer la atención médica crítica por motivos de coste.

 Cómo obtener Medicaid

Aunque los requisitos específicos de elegibilidad difieren según el estado, existen algunas normas federales. Por ejemplo, la ley federal exige la elegibilidad de Medicaid para ciertos grupos vulnerables, como las mujeres embarazadas que reúnen los requisitos, los niños dependientes, los hogares con bajos ingresos y las personas que reciben la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI). La ACA clasifica a estos grupos como categorías de elegibilidad obligatoria para Medicaid.

Cada estado tiene la opción de ampliar la cobertura de Medicaid a otras categorías, entre las que suelen estar los niños en régimen de acogida y pacientes que reciben atención domiciliaria y comunitaria.

 Ciertos grupos también pueden ser clasificados como necesitados de atención médica si sus ingresos son demasiado elevados para tener derecho a Medicaid y, sin embargo, necesitan servicios y cuidados médicos críticos.  Estas personas pueden estar cubiertas, pero se les aplicará un coste adicional en función de sus ingresos.

Además, los solicitantes deben ser residentes del estado en el que solicitan la ayuda y poder aportar una prueba de ciudadanía o documentación de residencia legal en Estados Unidos si no son ciudadanos de este país. Las normas de elegibilidad de Medicaid varían significativamente de un estado a otro, por lo que es fundamental que consulte con la oficina de Medicaid de su estado para obtener información específica sobre el programa de su estado.

Cómo hacer la solicitud de Medicaid

Aunque los requisitos de elegibilidad varían de un estado a otro, el proceso básico de solicitud del programa Medicaid es muy uniforme. Puede presentar una solicitud en línea, en persona o por correo. Si no tiene acceso a Internet o decide no presentar la solicitud en línea, puede llamar al 877-267-2323 y pedir que le envíen una solicitud en papel.

El sitio web healthcare.gov es una herramienta muy útil en este proceso, así que empiece por ahí. Podrá rellenar un breve cuestionario de selección que le proporcionará una indicación de su probabilidad de recibir asistencia de Medicaid. A continuación, el sitio le llevará a los siguientes pasos para solicitar el programa de su estado. Por lo general, puede hacerlo en healthcare.gov. Si su estado tiene su propio portal de solicitud de Medicaid, se le remitirá al lugar apropiado para completar y presentar una solicitud formal.

Para presentar una solicitud, es posible que se le pida que acceda y/o proporcione copias de lo siguiente: 

• Cada uno de los miembros de su hogar debe tener un certificado de nacimiento.
• La tarjeta/número de la Seguridad Social de cada miembro del hogar
• Extractos bancarios
• Talones de pago u otros documentos de empleo de todos los miembros de su hogar que estén empleados – esto también puede incluir 1099s, W-2s, u otras declaraciones de salario/impuestos.
• La factura fiscal de su hogar
• Además, es posible que su estado le solicite documentación adicional.

También hay que tener en cuenta que no existe un periodo oficial de inscripción abierta para Medicaid. En cualquier momento puede solicitar las prestaciones. Después de presentar su solicitud, debe esperar una respuesta de entre 45 y 90 días con una decisión, dependiendo de la complejidad de su circunstancia y de las pruebas que la respalden.

Cómo apelar si se rechaza su solicitud

No todas las solicitudes de Medicaid se aceptan inmediatamente. Si los revisores consideran que su solicitud no cumple todos los requisitos de elegibilidad de Medicaid de su estado, recibirá una notificación formal de denegación. Asegúrese de leerla detenidamente, ya que en ella se detallan todas las razones por las que los revisores han considerado que su solicitud no es elegible.

Muchas solicitudes de Medicaid se rechazan simplemente porque están incompletas. Otras pueden ser rechazadas debido a la legítima inelegibilidad del solicitante. Puede volver a solicitar las prestaciones de Medicaid en cualquier momento si sus circunstancias cambian de forma que apoyen su solicitud.

Si no está de acuerdo con la sentencia o tiene pruebas adicionales que apoyen su posición, su notificación de denegación le indicará cómo apelar. En la mayoría de los estados, los solicitantes tienen aproximadamente 45 días para apelar una sentencia, sin embargo este periodo puede oscilar entre 30 y 90 días. Debido a que los procedimientos de apelación varían según el estado, esta carta de denegación será su mejor guía para determinar las medidas necesarias a tomar, y cuándo. También puede ponerse en contacto con la oficina de Medicaid de su estado directamente para saber más sobre el procedimiento de apelación en su estado.

Algunos estados pueden exigirle que rellene un formulario previo antes de iniciar su recurso, mientras que otros pueden exigirle que envíe una carta original. En estos casos, su carta debe incluir su nombre legal completo, información de contacto, una copia de la notificación de denegación y una explicación clara de su recurso.

Una vez que la oficina de Medicaid de su estado haya presentado su solicitud de apelación, se le programará una audiencia imparcial. Esta es su oportunidad de explicar su posición y los motivos para apelar a la denegación. En este momento, algunos candidatos pueden solicitar los servicios de un abogado para que les ayude durante el proceso de apelación.

Cómo utilizar su tarjeta de Medicaid

Los participantes en Medicaid que sean aprobados recibirán una tarjeta de Medicaid por correo. Ésta debe guardarse en un lugar seguro y utilizarse de forma similar a la tarjeta de un seguro privado: demuestra a los proveedores de atención sanitaria que usted tiene un seguro para pagar los gastos relacionados con los servicios. Al igual que ocurre con las tarjetas de los seguros privados, debe mostrar su tarjeta de Medicaid siempre que busque atención médica.

Su tarjeta suele contener su nombre, estado, plan de salud y número de identificación de Medicaid. Si pierde su tarjeta de Medicaid, se la roban o la destruyen, debe llamar inmediatamente a la oficina de Medicaid de su estado y solicitar un reemplazo. Trate una tarjeta de Medicaid extraviada de la misma manera que lo haría con una tarjeta de débito o de crédito extraviada.

Medicaid en comparación con Medicare

Medicaid y Medicare son programas de seguro de salud financiados por el gobierno federal, pero a pesar de sus nombres similares, sirven a poblaciones muy distintas. Mientras que Medicaid está destinado principalmente a ayudar a los estadounidenses de bajos ingresos con la atención sanitaria, Medicare está destinado a dar prestaciones sanitarias a los estadounidenses mayores de 65 años a través de la Seguridad Social. Además, Medicare cubre a determinadas personas con enfermedad renal terminal.

Mientras que la elegibilidad de Medicaid está determinada principalmente por los ingresos de la familia, Medicare está dirigido a los estadounidenses mayores independientemente de sus ingresos. A diferencia de Medicaid, que varía según el estado, Medicare está completamente administrado por el gobierno federal y funciona de manera uniforme en todo Estados Unidos y sus territorios.

A pesar de estas distinciones, no es raro que algunas personas tengan derecho a ambos programas simultáneamente. En algunos casos, los niños pueden tener doble elegibilidad y beneficiarse de ambos programas. Los afiliados duales pueden ser caracterizados como “completos” o “parciales.” Normalmente, los afiliados duales parciales son completamente elegibles para Medicare pero sólo parcialmente elegibles para Medicaid.

Normalmente, Medicare cubre la mayor parte de los gastos médicos de un paciente con doble elegibilidad. Medicaid debe ser siempre el pagador de último recurso según la ley federal. Medicaid puede cubrir las carencias de los servicios que no cubre Medicare. Otros programas de seguros de salud subvencionados

Junto con Medicaid, las personas y las familias de bajos ingresos tienen acceso a una variedad de otros programas de seguro de salud subsidiados a nivel estatal y federal.

Programa para el Seguro de Salud de los Niñoss (CHIP)

El CHIP proporciona ayuda en cada estado a los hogares con bajos ingresos que ganan demasiado para poder optar a Medicaid. El objetivo del CHIP es garantizar que los niños tengan acceso a los servicios de atención sanitaria necesarios para un desarrollo saludable. Cada estado es responsable de establecer los requisitos de elegibilidad y de gestionar sus programas, lo que significa que casi con toda seguridad habrá variaciones de un estado a otro.

• Inmunizaciones periódicas
• Visitas al médico Medicamentos recetados
• Hospitalización y atención ambulatoria
• Servicios en el laboratorio y rayos X
• Servicios de urgencias

Programas básicos de salud

Las personas que no reúnen los requisitos para recibir la ayuda de Medicaid aún pueden obtener una cobertura sanitaria económica a través del Mercado de Seguros Médicos en healthcare.gov. En el mercado de seguros médicos, encontrará una amplia gama de planes con diferentes combinaciones de prestaciones. Sin embargo, tal y como establece la Ley de Asistencia Asequible, todos los planes que se vendan a través del mercado deben cubrir los siguientes diez servicios sanitarios esenciales

• Servicios de tratamiento médico de urgencia
• La atención ambulatoria -comúnmente conocida como atención ambulatoria- es la que se recibe fuera de un hospital.
• Los cuidados prenatales, de maternidad, postnatales y del bebé están cubiertos, así como los métodos anticonceptivos y la lactancia.
• Medicamentos con receta
• Hospitalización, incluidas las operaciones o estancias nocturnas necesarias Servicios de laboratorio
• Atención preventiva, que incluye la gestión de enfermedades crónicas y servicios de bienestar
• Todos los servicios y/o dispositivos de rehabilitación que ayudan a las personas con deficiencias o enfermedades crónicas a adquirir o recuperar sus capacidades mentales y físicas
• Servicios para la salud mental y el abuso de sustancias, incluidos el asesoramiento, la psicoterapia y el tratamiento de la salud del comportamiento
• Servicios para la atención sanitaria pediátrica, incluidos los cuidados dentales y oftalmológicos

Aunque son los servicios sanitarios más básicos, pueden no ser suficientes para cubrir todas sus necesidades médicas. Dentro del mercado sanitario, puede encontrar planes con características adicionales y niveles más altos de cobertura sanitaria, así que estudie a fondo sus alternativas antes de seleccionar un plan.

Cobertura sanitaria de Medicaid

Medicaid es una exitosa cooperación entre el gobierno federal y el estatal que garantiza el acceso a servicios sanitarios cruciales para las poblaciones más vulnerables de Estados Unidos. Medicaid, que cubre a uno de cada cinco estadounidenses, es fundamental para el sistema de atención sanitaria de Estados Unidos.

Medicaid cubre casi la mitad de los nacimientos en cualquier estado; el 83% de los costes de atención médica de los niños con bajos ingresos; el 48% de los costes médicos de los niños con necesidades especiales de atención sanitaria; y el 45% de los costes de atención sanitaria de los adultos no ancianos con discapacidades, incluidas las discapacidades del desarrollo como el autismo, las discapacidades físicas, las lesiones cerebrales traumáticas, las enfermedades mentales graves y la enfermedad de Alzheimer. Medicaid también paga la mayor parte de los cuidados a largo plazo de los residentes en residencias de ancianos.

Si crees que puedes ser elegible para la ayuda de Medicaid, actua de inmediato para aprender más acerca de los requisitos de elegibilidad del programa en su estado.

Guía estatal de Medicaid

Originally posted 2022-04-25 00:42:16.